為規范移動式壓力容器（包括各類氣瓶）的充裝作業，保障特種設備安全運行，防止事故發生，依據《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》及相關安全技術規范，特制定本充裝許可證樣板，供相關充裝單位參考與申請使用。

一、 許可證基本信息

• 許可證名稱： 移動式壓力容器/氣瓶充裝許可證
• 發證機關： [省/自治區/直轄市]市場監督管理局（或指定的特種設備安全監督管理部門）
• 許可證編號： TS9XXXXXXXXX （按照統一規則編號）
• 單位名稱： [申請充裝單位全稱]
• 單位地址： [申請充裝單位注冊及充裝場所詳細地址]
• 法定代表人： [姓名]
• 統一社會信用代碼： [XXXXXXXXXXXXXXXXXX]
• 充裝介質類別： [例如：永久氣體（氧、氮）、液化氣體（液氯、液氨）、溶解乙炔氣、液化石油氣等，根據實際核準項目填寫]
• 許可充裝范圍： [具體寫明允許充裝的移動式壓力容器或氣瓶類別、型號及介質，例如：車用氣瓶（CNG）、焊接絕熱氣瓶（液氧、液氮）、鋼質無縫氣瓶（氧、氮）等]
• 有效期至： 自[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]止（通常為4年）
• 發證日期： XXXX年XX月XX日

二、 充裝單位基本條件（核準依據）

持有本許可證的單位，表明已具備以下基本條件（需在申請時經評審合格）：

1. 工商注冊與場地： 具有獨立的企業法人資格，擁有符合安全要求的固定充裝場所、廠房設施。
2. 人員資質：

• 配備足夠數量的持相應項目《特種設備作業人員證》的充裝人員、檢查人員和技術負責人。

• 技術負責人具有工程師以上職稱，熟悉充裝介質、充裝工藝及安全技術。

• 配備必要的安全管理人員。

1. 設備與工藝：

• 擁有與充裝介質、充裝能力相適應的充裝設備、儲存設備、殘液回收處理裝置、氣體凈化裝置、計量衡器等，且均在檢定有效期內。

• 具備符合要求的介質分析檢測能力或委托檢測協議。

• 充裝工藝規程、安全操作規程齊全、有效。

1. 質量管理體系： 建立并有效實施包括安全管理制度、崗位責任制度、充裝前后檢查制度、設備管理制度、人員培訓制度、應急處理預案等在內的質量保證體系和安全管理制度。
2. 應急能力： 配備必要的應急救援設備、器材和防護用品，定期組織應急演練。

三、 許可規定與義務

1. 本許可證是充裝單位從事核準范圍內移動式壓力容器/氣瓶充裝活動的法定憑證，不得涂改、偽造、出租、出借或轉讓。
2. 充裝單位必須在許可證核準的介質類別和充裝范圍內開展充裝業務，嚴禁超范圍充裝。
3. 充裝單位應嚴格遵守國家特種設備安全法律法規、技術規范及標準，對充裝安全全面負責，接受特種設備安全監督管理部門的監督檢查。
4. 充裝單位應持續保持獲證條件，在許可證有效期滿前6個月，向原發證機關提出換證申請。
5. 單位名稱、地址、法定代表人等信息發生變更，或充裝條件發生重大變化時，應及時向發證機關辦理變更或備案手續。
6. 許可證遺失或損毀，應立即向發證機關報告并申請補辦。

四、 免責聲明（樣板提示）

本樣板僅為格式和內容參考，不具任何法律效力。具體申請條件、評審細則、證書樣式及編號規則等，均以國家現行有效的法律法規、安全技術規范及所在地省級特種設備安全監督管理部門的最新要求為準。申請單位應據此準備相關資料，并接受主管部門的評審與核準。

（發證機關蓋章處）

XXXX年XX月XX日